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李莲花 后发地区的医疗保障:韩国与台湾地区的全民医保经验
日期: 2018年11月14日

 

后发地区的医疗保障:韩国与台湾地区的全民医保经验

李莲花

(日本东京大学客座研究员)

摘要:工业化和随之而来的城市化、老龄化,以及医疗技术的发展增加疾病可能带来的经济负担,保障国民的基本医疗需求,成为现代国家的主要社会政策之一。上世纪80年代末90年代初,韩国和台湾地区在20多年的快速经济增长之后,在民主化过程中相继实现了全民医保。它们是怎样实现全民医保的?两者有什么相似点和不同点?它们面临的最大的问题是什么?本文通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程,总结他们的经验和教训,探讨对我们全民医保的启示。

关键词:韩国台湾地区东亚医疗保险全民医保社会政策

为什么是韩国和台湾?

    近几年,随着比较社会政策研究(comparative social policy study)的兴起,“东亚社会政策”成为社会政策研究中的重要领域之一[1]。人们对东亚社会政策的学术关心可以用一句话来概括,即,“东亚地区有没有不同于其他地区(主要是欧美)的特有的社会政策经验”?很多学者认为存在这样一种独特的社会政策,并用“儒教主义”(Confusian)、“生产主义”(Productivist)、“发展主义”(developmental)等等用语来描述东亚福利体制的特征(John 1993;Holliday 2000;Kwon 2005;郑武权2002等)。对此,也有一些学者认为这种思维模式是“福利东方主义”(welfare orientalism)的体现,应该加以摒弃(武川2007)。笔者认为,对这样一个根本性问题的回答,必须以翔实的历史事实作为基础,不能仅凭表面的相似点做出简单的判断,而目前可供判断的比较研究还不够充分。本文试图通过对韩国和台湾全民医保政策[2]的比较,弥补实证分析的空白,并为今后的理论发展提供事实基础。

    除上述学术意义之外,韩国和台湾地区的经验对正在苦苦摸索全民医保的我国也有不少启示。韩国与台湾地区是战后短时间内成功实现从殖民地农业社会到工业社会转型的少数发展中国家/地区,它们的现代化是一种“后发的”、“压缩性”的现代化,在这一点上它们的经验与欧美、日本明显不同。与发达国家的经验相比,韩台经验对中国具有更直接的借鉴意义,包括负面的教训。本文的分析主要围绕3个问题来进行:(a)在实现全民医保以前,韩国和台湾地区的医疗保险体系具有哪些特点?(b)全民医保过程中韩国和台湾地区面临的最大问题是什么,这些问题是通过什么途径解决的?(c)韩国和台湾地区的经验中哪些是具有普遍性意义的,哪些是个别性的?

全民医保以前(1950~1970年代):台湾的“劳工保险”与韩国的“职场医保”

    在全民医保成为重要政策议题之前,韩国和台湾也有以公务员、大型企业职工为主要对象的医疗保险。以民间企业的劳动者为例,台湾地区有1950年开始实施的劳工保险,韩国有1977年开始实施的职场(单位)医疗保险。两者均以核心产业的劳动者为主要保护对象,1980年的覆盖率也停留在人口的20%左右,台湾地区的劳工保险和韩国的职场医保,无论在实施时期、制度设计,还是政府责任方面都有显著差异。

(1)台湾地区

    首先,台湾地区的劳工保险是在国民党政府退守台湾后第2年(1950年)就开始实施的。起初的支付项目都是现金给付,医疗给付到1956年才被列入支付对象,而且当时只限于特定医疗机构的住院治疗,因此一般民众很少有机会享受医疗保障。与几乎同时实施的大陆的劳动保险一样,台湾地区劳工保险采取了综合保险方式,而不像韩国采用单项保险方式(如医疗、养老、工伤等)。劳工保险在台湾地区如此迅速地实施,与国民党政府在大陆时的经验和准备是分不开的。早在抗战时期(1943年),国民党政府就曾在四川的公营盐田试行过劳动者保险,并在1945年的“四大社会政策纲领”中明确规定战后要实行社会保险,并于1947年制定了“社会保险条例”。可以说,台湾地区劳工保险的制度设计和准备工作是在大陆时期完成的。而内战失败使国民党政府切身感受到动员和控制工人的必要性,尤其是战后初期日系企业大量被政府接管,形成公营企业垄断台湾经济命脉的局面,进一步提高了劳工保险的必要性。1950年开始,蒋介石对国民党党组织进行了大刀阔斧的改造,使之从一个纪律散漫、内乱不止的政党转变为能有效指导政府和军队的“准列宁式”政党。与此同时,国民党政府通过组织工会、农会、救国团等基层组织实现了对台湾社会的渗透与控制。劳工保险,作为劳工政策的重要一环,在国民党政府还没有在台湾扎下脚根之前就开始实施,并随着1958年的“劳工保险条例”,从地方级制度(台湾省)上升到“中央级”的制度(但具体业务仍由台湾省负责)。

    1970年代,中美接近、台湾失去联合国席位等国际关系的重大变化,削弱了国民党政府在台湾社会的统治地位。“10大建设项目”、支援农业、部分地区开放中央级选举等内政改革都可视为国民党政府弥补其对外合法性的举措。医疗保险政策也是其中之一。

    1970年,门诊治疗被正式列入劳工保险医疗给付。这一改革导致了劳工保险的“医疗保险化”,即医疗给付取代现金给付成为劳工保险的最主要支出(见表2),众多劳动者为了享受医疗保险而参加劳工保险或不行使领取退休金的权利。到1980年,参加劳工保险的人数占人口的14.21%,占就业人口的38.77%[3]。

    从比较的视角看,台湾的早期医疗保险(劳工保险中的医疗给付)有以下几个特点:(1)实施时期早,(2)政府责任明确,(3)没有固定雇主的“职业工人”也能参保,(4)支付水平高。尤其值得强调的是政府责任。包括占人口比重最大的劳工保险在内,台湾地区的各项社会保险均由政府(劳工保险是劳保局)直接掌管,而且法律规定,保险制度的最终财政责任也在政府。这与国民党“准列宁主义”性格以及“外来性”密切相关。即,台湾地区的劳工保险更多是出于政治考虑而不是经济考虑。这种政治性也反映在第(3)和第(4)特点。对没有固定雇主的“职业工人”,政府提供大量财政补助(起初为50%,1980年代为40%),而且患者的自我负担非常少。如此“宽厚”的制度必然地引发了1980年代的财政危机,促使了医疗保险体系的全面改革。

 (2)韩国

与台湾地区相比,韩国的医疗保险起步比较晚。

    1950年至1953年的朝鲜战争把整个朝鲜半岛化为焦土,1950年代后半期韩国政府忙于救济战争孤儿和战争移民,无暇顾及一般劳动者的社会保障。医疗保险是随着1961年的军事政变突然被提上政治日程的。以朴正熙为首的军事政府指责文民政府“腐败、无能”,声称要实现经济自立,解决民生之苦。社会保障被视为解决民生之苦的主要政策之一而受到军事政府的重视。朴正熙责令保健社会部(现保健福利部)尽早制定医疗保险法(以及工伤保险法)。保健福利部仿照日本的健康保险法起草了组合方式(基金制)的医疗保险法,但是在国会审议过程中医疗保险的全面实施被认为时机不成熟。所以,1963年成立的“医疗保险法”规定医疗保险组合(medical insurance society)的设立和加入均为任意,而非强制。在1977年职场医保正式实施以前,医疗保险组合仅为11个,参保人数仅占人口的0.2%,可见当时韩国医疗保险有名无实。

    1960年代中期开始的高速经济增长极大地提高了韩国国民收入,改变了产业结构和就业结构。与此同时,工业和农业、出口产业和内需产业之间的差距也逐渐拉大。朴正熙政府采取经济增长优先战略,社会保障严重滞后,到1970年代各种社会矛盾不断积累,医疗的公平性成为主要社会问题之一,但医疗保险被一而再再而三地推迟实施。1976年,朴正熙被劝说组合方式医疗保险不会增加政府财政负担,才勉强同意把职场医保列入第四个五年计划(1977~1981年)。1977年7月,职场医疗保险正式实施,公共医疗保险时代正式拉开了序幕。之后,职场医保的范围逐渐扩大,1985年的覆盖率为14.11%(包括家属),1995年为29.93%。

    从以上简单的介绍我们可以发现韩国医疗保险制度的主要特点:(1)实施时期较晚(1970年代后半期韩国已进入重化工业化阶段),(2)政府极力回避责任,(3)参保资格仅限于大中型企业(及其家属),小型企业职工及自营业人员没有保障,(4)本人负担高。最重要的是,早期的韩国医疗保险采用严格的组合方式,无论在管理上还是在财政上,政府不负直接责任,连本来应该有政府补助的管理经费也由保费支付。

    “苛刻”的制度带来的是低水准的保障水平。因为医保给付水平低,医疗机构的收入更多地依赖于保险以外的高级器材和药品,患者负担沉重。与台湾相比,韩国的医疗保险制度具有浓厚的“发展主义”色彩(以缓解经济增长带来的社会问题、保护大中型企业的熟练劳动力为中心),更像是企业福利而不是社会政策。如果说全民医保之前的台湾医疗保险体系的最大问题是“效率”,那么韩国医疗保险体系的最大问题莫过于“公平”(equity),尤其是不同社会阶层间的公平。

    对韩国和台湾地区来说,1960~1970年代是“经济的时代”(era of economy),而1980年代可以说是“政治的时代”(era of politics)。威权政府逐渐失去往日的威信,要求政治民主化的呼声日益升高。韩国和台湾地区在保持快速经济增长的同时,用和平方式实现了从威权体制到竞争性民主体制的转变。值得注意的是,两者民主化方式有所不同。韩国在1987年的“6.29民主化宣言”以后,不到一年的时间里实现了总统和国会议员的直接选举,朝野实力相当,对抗激烈。

    而台湾地区的国民党在1987年后相当长时间里保持了其在政权运营上的优势,“总统”的直接选举直到1996年才得以实现。可以说韩国的民主化是“一次性付款”型,而台湾地区的民主化是“分期付款”型。不同的民主化方式导致了不同的全民医保方式。

实现全民医保(1980至1990年代初):组合方式的韩国vs.整合方式的台湾地区

(1)韩国

    韩国的医疗保险制度从一开始就以全面医保为最终目标,只是以条件不成熟为由,适用范围限于一定规模以上的企业和机关的职工。1980年代初,随着职场医保范围逐渐扩大,有医疗保险和没有医疗保险的阶层之间的差距日益凸现。未加入公共医疗保险的农民、自营业者(个体工商户)、小型企业的劳动者大都经济收入偏低,缺乏医疗保障更加加重了这些阶层的相对剥夺感。所以,1980年代韩国医疗保险政策的最大任务就是如何把这些人群纳入公共医疗保险体系。1980年代初开始,韩国政府在一些地方实行了地区医保的试点,但因为缺乏政府财政支援,试点地区的医保财政长期赤字。试点工作表明,如果韩国政府固守“财政独立”原则,就不可能全面实施地区医保,也就不可能实现全民医保。

    当韩国政府还在踌躇不前时,民主化浪潮开始汹涌澎湃,以金大中和金泳三为首的在野势力的影响力日益强大,在国会选举上给执政党造成严重威胁。迫于选举需要,执政党承诺尽早实现农村和城市的地区医保,并给总统和政府施加压力。经过政府内部的激烈讨论,1986年9月,全斗焕总统宣布在1989年实现全民医保。全民医保和国民年金、最低工资制一起成为第六次五年计划的三大社会政策。在1987年12月的总统选举中,执政党卢泰愚当选,1988年1月农村医保正式实施,1988年3月卢泰愚政府成立,4月国会全面改选。可见,韩国的全民医保是和政治民主化同步进行的。在民主化之前,包括医疗保险在内的社会政策向来都是官僚和专家的“排他性领域”,社会势力(即使是医生团体)没有介入政策制定过程的渠道。而1980年代后期的政治民主化大大地拓宽了政治空间,各种社会运动此起彼伏,“医疗保险改正运动”也是其中之一。一开始医改运动的主流是农民的自发行动,但从1988年6月开始,卫生医疗专家、学生、进步派的医生等纷纷加入该运动,运动的诉求也从提高政府补助、降低保费等细节问题上升到医疗保险体系的整合。整合还是分立,从此成为韩国医疗保险政策的最大焦点,支持原有体系的保健社会部、雇主团体(主要是大企业)、部分劳工团体(韩国劳总)和支持整合方式的市民运动团体、农民团体、进步性的劳工团体(民主劳总)展开激烈争论,两大阵营针锋相对。1989年3月,占国会多数的在野党提出整合法案,并获国会通过,但由于卢泰愚总统对整合法案行驶了否决权,整合法案最终没能生效。1989年7月,城市地区医保比原计划推迟半年全面实施。在经过1988~1989年的医改大争论后,韩国最终还是按原来的组合方式实现了全民医保(图1)。实现全民医保后,公共医疗保险的参保人数稳步增长,覆盖率从1989年的90.39%上升到2007年的98.69%(其余人口由医疗救助提供保障)。金大中政府期间(1998~2002年),韩国政府对医疗保险体系进行了重大改革,从组合方式改为整合方式,废除了近400个医疗保险组合,由国民健康保险公团进行统一管理。

(2)台湾地区

    与韩国相比,按职业采用综合保险方式的台湾地区,缺乏明显的全民医保动机,加上自营业人员也可以参加劳工保险,医疗保险参保人群和未参保人群之间的差距没有韩国那么明显。虽然1986年“行政院长”俞国华宣布在2000年实现全民医保,政府并没有马上开始制度的研究和策划。因为台湾地区的社会保险一般都不包括家属,1980年代,主管公务员、教师等保险的部门纷纷新设退休人员和家属的医疗保险,医疗保险体系越来越复杂,而政府的财政负担也是越来越沉重。尤其是1988年开设的农民健康保险,因为政府负担保费的70%,加上参保人年龄偏高,农保财政连年出现巨额赤字。

    1987年10月,被称为“台湾现代化之父”的李国鼎致函“行政院”院长,建议成立跨部委的机构来周密规划事关重大的全民医保工程。而自1988年开始,随着选举竞争的加剧,全民医保开始成为各政党的竞选纲领,国民党政府被迫宣布把原定于2000年的全民医保提前到1995年实施。1988年,台湾地区政府在经济建设委员会(经建会)下成立以学者为主的“全民健保专案小组”,正式着手全民健保的研究规划(第一期)。在专案小组的整体规划基础上,1990年到1992年由台湾地区卫生署负责制度的具体设计(第二期)。与韩国相反,医疗保险的整合在台湾地区很早就成为共识,主要分歧是要“大整合”(成立社会福利暨卫生部统一掌管社会保障业务)还是“小整合”(仅整合医疗部分)。由于各部门之间的意见冲突,最后决定在卫生部下成立“中央健康保险局”来统一管理医疗保险,而其他社会保险保留原有制度(即小整合)。1993年10月,全民健康保险法案提交到“立法院”审议。

    台湾地区全民健保规划过程的最大特点是学者的积极参与和主导,这和台湾地区各种保险管理分散,没有单一主管部门相关。除学者之外,各种社会势力基本没有机会介入政策制定。而在“立法院”审议阶段,台湾地区政府的全民健保法案遭到来自在野党、劳工团体、医生团体等各方面的严重挑战。劳工团体反对提高保费负担比率(从20%到40%),组织大规模游行要求维持“二八比”。在医疗体系中处于弱势的基层诊所的医生则强烈要求实行严格的转诊制度,提高未经介绍直接到大医院就诊的患者负担比率。全民健保法案的审议历经9个月,到1994年7月才勉强通过。1995年3月1日,经长时间的精心设计和准备,台湾地区的全民健保制度全面实施(表5),1999年的覆盖率达到95.46%。1997~1998年,国民党政府曾试图对全民医保进行民营化改革,在统一制度下引进多个保险机构,并通过保险机构之间的竞争机制来遏制医疗费用的快速增长,但受到市民团体的强烈反对而没能实现。


比较与启示

    在有关社会政策或福利体制的国际比较中,韩国148和台湾地区经常被分为同一类型(Goodman & Peng 1996;Wilding & Holliday 2003 etc.)。两者的社会保障制度都以普惠式的社会保险为主,全民医保可以说是普惠式社会保险的典型。通过本文的简要分析我们发现,韩国和台湾地区的医疗保险制度虽然外表相似,但也存在重要的差异。最后简单总结一下韩台经验的异同,并探讨它们所包含的启示。

(1)韩国与台湾地区的比较

    在1980年代以前的制度初期,韩国和台湾地区均采用了按职业区分的分立式医疗保险,主要的受惠阶层是公务员、教师、核心产业劳动者等群体。显而易见,初期的医疗保险因注重制度的可行性和有效性,并没有给真正需要保护的弱势群体提供应有的保障,生存权、公平性的缺位是两者医保体系的共同特点。但是,在制度的设计、政府责任、政策逻辑等方面,韩国和台湾地区又有明显的不同。简而言之,台湾地区的劳工保险更多是出于政治考虑(社会动员与控制),因此它实施得早,政府责任也比较重。而韩国在1970年代末实施职场医疗保险的主要目的是缓解工业化所带来的经济和社会矛盾,而且发展主义色彩很重。正是由于这种原因,初期的韩国医疗保险采用严格的自负盈亏原则,没有政府的财政补助。1980年代以前,两者之间的差异比相似点更加明显。

    但是,在1980年代以后的全民医保期,原本迥异的韩台医疗保险趋于接近。首先,两者都在民主化过程中实现了具有重大意义的全民医保,两者的全民医保均与政治民主化同步进行,密不可分。可以说,政治民主化导致了医疗保险的“政治化”,促使了全民医保的早日实现。第二,为实现全民医保,韩国和台湾地区

    政府都不同程度地加大了对医疗保险的财政支出,政府责任显著加强。韩国政府不得不改变其对医疗保险的旁观态度,对地区医保提供35%的财政补助,而本想通过全民医保来减轻政府负担的台湾地区政府也迫于劳工和雇主的政治压力,对有固定雇主的“产业工人”也提供10%的保费补贴。第三,由于韩国和台湾地区的旧医保体系是分立式的,因此在全民医保过程中,两者都面临了要不要把制度统一整合的问题。

    台湾地区在全民医保的同时实现了医保体系的一元化,而在韩国,医保体系的整合是在全民医保10多年以后实现的(最终整合是在2003年)。第四,因为韩国和台湾地区的医疗供给体系以民营医疗机构为主,需求的社会化(公共医疗保险)和供给的私有化给未来的医疗费高涨埋下了隐患。事实上,实现全民医保后韩国和台湾地区的医疗保险制度面临的最大问题莫过于医疗保险的财政危机。在理解上述相似点的同时我们也不能忽视,即使在全民医保之后,韩国和台湾地区之间仍存在重要差异。尤其是由于旧制度的路径依赖,台湾地区的公共医疗保险的保障水平远远高于韩国。如图2表示,即使在实现全民医保后,韩国总卫生费用中的大部分(66.22%)来自于个人负担,离真正的医疗保障距离甚远(近年公共保险的保障率提高到60%左右),而在台湾地区,政府部门和社会保险的支出占总卫生费用的66.09%。
 
注:

1.政府补助算入保险部门。

2.民间部门指政府支出和社会保险以外的部分,其80%以上为患者负担(out-of-pocket)。

资料来源:韩国OECD Health data 2005、台湾《卫生统计》1995年版。


(2)韩国和台湾地区经验的启示

    在总结韩国和台湾地区的经验时需要强调的是:韩国和台湾地区是在战后真正走上自主性工业化的道路,并在短时期内实现了从农业社会到工业社会的转型和政治体制的巨大转变的。与众多发达福利国家相比,韩国和台湾地区的现代化最主要的特征就是其“后发性”。在充分理解这一点的基础上,让我们思考一下他们经验中哪些对其他后发国家/地区具有普遍性意义,哪些是他们所特有的。

    首先,工业化的压缩型、政府主导型、出口导向型等特征,以及从威权体制到民主体制的政治转型,给医疗保险体制带来了重大影响。比如,医疗保险的下向式推进(从上到下)在早期起到助长阶层差距的逆效果;直到全民医保阶段,非正规部门(informal sector)劳动者人群称为制度发展的主要瓶颈;全民医保以及管理体系的一元化都以强大的政府为后盾,政府向医疗保险投入了大量资金;民主化过程中的选举竞争促使了社会政策的“政治化”,加快了全民医保的步伐等等。其中最主要的恐怕是非正规部门人群的问题。纵观世界,即使在发展中国家,正规部门(政府机构、现代化产业等)职工的医疗保险都是比较容易解决的,难的是收入和就业形态不容易把握又不稳定的农民、个体工商户和灵活就业人员。包括拉丁美洲在内的大多数发展中国家没能实现全民医保的原因就是没能解决这些人群的问题。而韩国和台湾地区通过政府对地区医保或“职业工人”的重点补助,把他们纳入和正规部门一样的医疗保险体系中,而不是通过公共医院来提供免费的、但是相对低质的医疗服务。笔者认为这一点是韩国和台湾地区的全民医保最成功之处。这几年,中国政府也试图通过对新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险的重点补助,来解决农民和城市非正规部门人员的基本医疗保障。

    中国大陆的医疗保障体系是否最终走上与日本、韩国、台湾地区类似的道路,形成一种“东亚式社会政策”,笔者认为还需要一段时间的观察。

    最后,简单指出韩国和台湾地区全民医保经验的特殊性。在众多战后独立的发展中国家/地区中,韩国和台湾地区是用社会保险方式实现全民医疗保障的极少数案例。它们能把所有国民(包括农民和自营业者)纳入统一的社会医疗保险制度,与它们在1990年代以前比较顺利地完成从农业社会向工业社会的转型,实现相对均质的社会结构有关。而1990年代以后,随着全球化和信息化的深化,其他发展中国家所面临的环境比上世纪七、八十年代的韩国、台湾地区严峻得多,经济发展带动社会均质化的可能性似乎越来越小。作为一个21世纪的发展中人口大国,中国大陆的全民医保注定要比其他国家或地区复杂得多,因此也需要更多的制度创新,需要政策定位的根本转变。

(来源:《学习与实践》2008年第10期  责任编辑:苏盼)





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